| 確認事項※ |
あなたは本連盟の目的に賛同し、次の条件をすべて満たしていますか？
1.禁煙推進に賛同する非喫煙者（禁煙者を含む）
2.タバコ産業もしくは関係財団に所属していないこと
3.タバコ産業から直接的または間接的な資金提供を受けていないこと
はい（下記フォームにご入力してください）
いいえ（入会できません） |
| 氏名※ |
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氏名※
（ふりがな） |
※ふりがな入力 |
| 職業 |
（※その他をお選びの方はご入力ください） |
| 勤務先 |
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| 住所 （勤務先） |
－
都道府県
市区町村～番地
※町名以降を必ずご入力ください |
| 住所 （自宅） |
－
都道府県
市区町村～番地
※町名以降を必ずご入力ください |
| 電話 ※ |
※（例）000-000-0000（区切りはハイフンを入力してください） |
| FAX |
※（例）000-000-0000（区切りはハイフンを入力してください） |
| メールアドレス※ |
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| メールアドレスカナ |
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メーリングリスト
（EBTC）の申込 |
はい ※お手数ですがこちらからお申込みください。
いいえ |
| 送付先※ |
勤務先
自宅 |
| 入会の動機 |
1.会員の紹介（紹介者所属・氏名）
2.当連盟のホームページ
3.学会・イベント等
4.パンフレット等
5.その他 |
| 情報提供の確認※ |
禁煙医師連盟の目的に関わる活動の際に、下記の情報提供は可能でしょうか? 該当する項目にチェックをお願い致します。なお、活動以外では一切使用致しません。
可能
※情報提供可能の項目にチェックをお願い致します。
氏名 職業 勤務先 自宅住所 電話FAX E-mail
不可能 |
| ご要望・ご相談 |
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